056029 河北邯鄲 河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院 史計(jì)月

　　提要：本文通過反思傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床思維的局限性，應(yīng)用實(shí)踐思維理論探索通過PA治療防治術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)與各種癌根治性手術(shù)圍手術(shù)期轉(zhuǎn)移侵襲的臨床治療與研究的可行性。

　　術(shù)后鎮(zhèn)痛(postoprative analgesia,PA)是每例手術(shù)病人均須采取的臨床治療措施，隨著病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)技術(shù)臨床推廣，麻醉科醫(yī)師廣泛參與PA治療，使得PA逐步形成多學(xué)科參與、新技術(shù)與新藥物廣泛應(yīng)用的圍手術(shù)期治療的現(xiàn)狀。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)理論的提出使傳統(tǒng)的以基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，以病人主訴資料為依據(jù)的傳統(tǒng)臨床思維面臨挑戰(zhàn)，加之當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)一切以病人為中心的“人性化”醫(yī)療模式，均要求對(duì)傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床思維方法進(jìn)行反思，探索新的臨床思維策略，進(jìn)一步提高PA研究與臨床治療水平。

　　一、傳統(tǒng)PA臨床思維的局限性

　　傳統(tǒng)臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。外科或麻醉科醫(yī)師因其自身工作特點(diǎn)形成了開朗、直率、豪放的性格與果斷、自信、干凈利落、雷厲風(fēng)行的臨床思維特點(diǎn)，決定了在臨床工作中容易過分依賴自己的經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生輕率或武斷的思維，加之目前部分醫(yī)師重臨床輕理論，使得其臨床思維主要以感性認(rèn)識(shí)和自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，不大注意理性認(rèn)識(shí)和臨床思維方法[1]。如：大部分外科或麻醉科醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)后疼痛是手術(shù)治療病人普遍存在或必然經(jīng)受的一組癥狀，麻醉性鎮(zhèn)痛劑良好鎮(zhèn)痛作用可以最大限度地減輕或消除其不適，加之手術(shù)病人本身對(duì)術(shù)后疼痛必然性的認(rèn)識(shí)，較少對(duì)術(shù)后疼痛提出過分的要求，因而使得相關(guān)醫(yī)師在面對(duì)術(shù)后感染、電解質(zhì)與酸堿平衡失衡等直接影響術(shù)后康復(fù)的“大問題”時(shí)，對(duì)術(shù)后疼痛的處理就顯得簡單化，即便是重大、疑難手術(shù)，仍是以幾十年外科臨床廣泛使用的“冬眠系列”簡單地處理。然而，這種傳統(tǒng)的根據(jù)病人的主訴，間斷肌肉注射麻醉性鎮(zhèn)痛劑的方法，有約75%的病人仍存在著中度至重度的術(shù)后疼痛。這是因?yàn)榧∪庾⑸浒⑵愃幬锖?，機(jī)體血藥濃度變化或藥物代謝呈現(xiàn)“山峰”樣變化，當(dāng)血藥濃度在低谷期或間斷期病人就須耐受程度不同的疼痛折磨，而當(dāng)血藥濃度達(dá)峰頂期，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的毒付作用即可發(fā)生，加之個(gè)體差異，臨床嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)有耳聞。如一體重85kg，合并冠心病的老年男性經(jīng)尿道前列腺增生電切術(shù)后6小時(shí)，因膀胱引流管刺激痛明顯，值班醫(yī)師僅肌注2mg嗎啡即發(fā)生嚴(yán)重的呼吸抑制導(dǎo)致呼吸心跳驟停，雖經(jīng)全力復(fù)蘇搶救仍以植物狀態(tài)生存。

　　反思傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床醫(yī)學(xué)思維方法，認(rèn)為其思維的最大特點(diǎn)是具有明確的指向性與專一性。這也決定了傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的局限性。這種局限性在外科醫(yī)師表現(xiàn)為對(duì)術(shù)后疼痛認(rèn)識(shí)依靠的是直覺或經(jīng)驗(yàn)，尤其近年外科學(xué)技術(shù)隨著醫(yī)學(xué)電子工程技術(shù)與生物醫(yī)學(xué)工程在手術(shù)治療疾病中的應(yīng)用，手術(shù)“禁區(qū)”不復(fù)存在，外科醫(yī)師主要的精力用于鉆研已經(jīng)充分細(xì)化的理論與技能，以提高對(duì)本身專業(yè)疾病的診療水平，而對(duì)具有“成熟”經(jīng)驗(yàn)的PA往往程序化、直覺思維甚至不進(jìn)行任何的臨床思維進(jìn)行處理。而對(duì)以消除手術(shù)疼痛，維護(hù)手術(shù)病人生命安全為己任的麻醉科醫(yī)師，對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)即疼痛對(duì)機(jī)體危害的理解，雖已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過外科醫(yī)師，不但能夠調(diào)控手術(shù)中疼痛及應(yīng)激對(duì)機(jī)體功能生理功能的影響，而且對(duì)術(shù)后疼痛的治療在理論與臨床上均提出獨(dú)到的理論與技術(shù)，然而，麻醉學(xué)科數(shù)十年的輔助學(xué)科或三級(jí)學(xué)科地位，麻醉科醫(yī)師在圍手術(shù)期病人治療中仍處于被動(dòng)，無論基礎(chǔ)研究，還是臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，往往僅局限于對(duì)疼痛損害機(jī)制的研究或?qū)μ弁赐庠诒憩F(xiàn)的評(píng)估，較少涉及手術(shù)病人的綜合認(rèn)識(shí)，因而，雖然術(shù)后疼痛基礎(chǔ)與臨床研究成績顯著，但仍局限于三級(jí)學(xué)科專業(yè)范圍，少有獲得相關(guān)專業(yè)認(rèn)可的理論與方法，并直接影響PCA技術(shù)的推廣。

　　二、PA在術(shù)后治療中地位

　　目前認(rèn)為術(shù)后疼痛不適，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活動(dòng)，由此延緩了胃腸、膀胱功能的恢復(fù)，延長了進(jìn)食時(shí)間，影響了傷口愈合;使肺功能性殘氣量，通氣血流比例異常，肺順應(yīng)性和膈肌功能降低，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。同時(shí)，術(shù)后疼痛又是手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的延續(xù)或外在表現(xiàn)，這種應(yīng)激反應(yīng)觸發(fā)機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺皮質(zhì)-垂體-下后腦反射，引起明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，使去甲腎上腺素、腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加，胰高血糖素水平增加，對(duì)胰島素敏感性顯著降低，血糖增高，但糖的利用率下降，機(jī)體處于能量消耗增加，組織破壞的分解狀態(tài)。機(jī)體高代謝狀態(tài)和自主神經(jīng)功能亢進(jìn)使心率增快，心臟做功增加;使凝血和纖溶系統(tǒng)功能紊亂，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，血栓形成。肌肉組織丟失，免疫抑制等。此外，手術(shù)創(chuàng)傷或術(shù)后疼痛引起的組織損傷，能夠激活細(xì)胞因子或補(bǔ)體系統(tǒng)，使腫瘤壞死因子、白介素系統(tǒng)、急性反應(yīng)蛋白、前列腺素、氧自由基等釋放，適度的應(yīng)激是機(jī)體防御反應(yīng)的必然表現(xiàn)，但過度強(qiáng)烈的、持續(xù)時(shí)間過長的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體炎癥反應(yīng)失衡，誘發(fā)SIRS，引起器官功能紊亂，甚至導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征使病人死亡，因而認(rèn)為降除手術(shù)與病人病情等原因外，術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)是引起術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素[2]。對(duì)此，具有明顯的局限性的傳統(tǒng)PA臨床思維是不能夠全面、整體地消除或緩解術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的危害。

　　循證醫(yī)學(xué)的定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前所能獲得的最好、最可信的研究依據(jù)，并結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望，將此三者完美地結(jié)合，制定出最適合病人的治療措施”[4].以此概念衡量目前PA進(jìn)一步顯示出傳統(tǒng)肌注哌替啶鎮(zhèn)痛的片面性與專一性，即便是麻醉臨床推廣應(yīng)用的PCA從理論上基本上可以最大限度地消除病人術(shù)后疼痛，顯著緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，但從臨床實(shí)踐中驗(yàn)證PCA的配方不難發(fā)現(xiàn)大部分仍是針對(duì)術(shù)后疼痛的對(duì)癥治療，而部分研究證實(shí)PCA可能有效緩解術(shù)后疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，但仍以疼痛為中心的角度得出的研究結(jié)論，均未觸及術(shù)后機(jī)體的整體生理功能演變。從上述術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體整體損害的論述與對(duì)傳統(tǒng)PA臨床思維局限性的認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)PA在術(shù)后治療中的地位，認(rèn)為有必要探索新的臨床思維方法，研究新臨床治療策略，方能進(jìn)一步提高PA的臨床治療與研究水平，使PA發(fā)揮出在圍手術(shù)期治療中應(yīng)有的核心治療地位。

　　三、PA的實(shí)踐思維

　　實(shí)踐思維是從思維最本質(zhì)、最切近的基礎(chǔ)——人類社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)出發(fā)，來進(jìn)行的哲學(xué)思維。馬克思指出：“從前的一切唯物主義(包括費(fèi)爾巴哈的唯物主義)的主要缺點(diǎn)是：對(duì)對(duì)象、現(xiàn)實(shí)、感性，只是從客體的或者直觀的形式去理解，而不是把它們當(dāng)作感性的人的活動(dòng)，當(dāng)作實(shí)踐去理解，不是從主體方面去理解。因此，和唯物主義相反，能動(dòng)的方面卻被唯心主義抽象地發(fā)展了，當(dāng)然，唯心主義是不知道現(xiàn)實(shí)的、感性的活動(dòng)本身的[3]?！币簿褪钦f，要把客觀存在看作主體之本質(zhì)的對(duì)象化，把人的社會(huì)實(shí)踐納入到對(duì)客觀對(duì)象的本質(zhì)理解之中。

　　依據(jù)此概念，把術(shù)后疼痛納入手術(shù)病人康復(fù)治療的整體治療中去思考，即從PA的方法或藥物對(duì)術(shù)后病人康復(fù)過程中機(jī)體生理或病理生理功能的整體影響去衡量、去思考。以目前PA基礎(chǔ)與臨床研究數(shù)據(jù)為素材，應(yīng)用實(shí)踐思維方法認(rèn)為至少有三個(gè)問題可以突顯PA在圍手術(shù)期治療的作用：

　　1、以病人為中心的“人性化”PA：依據(jù)實(shí)踐思維的方法與循證醫(yī)學(xué)的理論反思傳統(tǒng)PA不難發(fā)覺其臨床思維的不足是缺乏術(shù)后疼痛對(duì)病人的整體影響，而從病人的整體角度認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛本質(zhì)，首先應(yīng)確認(rèn)術(shù)后疼痛是經(jīng)受手術(shù)治療的病人是“社會(huì)人”而非患病的“生物體”，其疼痛不但受創(chuàng)傷程度與病情的影響，還與其社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化與生活經(jīng)歷有關(guān)，須針對(duì)其就醫(yī)意愿或需求選擇不同的PA方法;其次PA應(yīng)當(dāng)尊重病人的社會(huì)尊嚴(yán)與權(quán)力，即創(chuàng)傷與手術(shù)病人具有免受疼痛折磨，保持形象尊嚴(yán)的權(quán)力;第三是維護(hù)手術(shù)病人心理健康，消除手術(shù)疼痛引起的緊張、恐懼、憂慮等不良心理，促進(jìn)疾病的康復(fù)的需要。因而，PA不但需要麻醉性鎮(zhèn)痛劑消除或減輕疼痛，還需要“人性化”的生活護(hù)理與心理調(diào)控指導(dǎo)等，從整體醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的提高消除或緩解術(shù)后疼痛。

　　2、PA與SIRS防治：實(shí)踐思維的核心是通過現(xiàn)象看本質(zhì)，而PA表面現(xiàn)象是消除或緩解手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛，而術(shù)后疼痛的本質(zhì)是手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷引起的機(jī)體防御反應(yīng)的外在表現(xiàn)，其本質(zhì)是應(yīng)激反應(yīng)的延續(xù)，是機(jī)體炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的外在表現(xiàn)。近年研究資料證實(shí)PCA有助于減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，抑制腫瘤壞死因子(TNF)、白介素(IL)系列致炎細(xì)胞因子等的釋放，從而減輕術(shù)后致炎反應(yīng)[5-7];而同期危重病醫(yī)學(xué)研究資料證實(shí)SIRS是感染或非感染因素作用于機(jī)體，致炎細(xì)胞因子大量釋放，使致炎與抗炎反應(yīng)失衡引起的全身炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)一系列臨床癥狀[1，8-10]，作者近年臨床研究結(jié)果顯示有效的PA有助減輕或消除術(shù)后SIRS，因不同麻醉性鎮(zhèn)痛劑對(duì)術(shù)后疼痛病人機(jī)體內(nèi)細(xì)胞因子或免疫反應(yīng)作用的結(jié)果不同，PCA的配方不同，對(duì)危重術(shù)后SIRS防治效果不同，其中局麻藥復(fù)合芬太尼、咪噠唑侖等用于硬膜外PCA為最有效的通過PA防治SIRS的方法。

　　3、PA與圍手術(shù)期癌治療的轉(zhuǎn)移侵襲的防治：實(shí)踐思維是反思思維的升華，它與傳統(tǒng)臨床思維的本質(zhì)區(qū)別是從結(jié)果綜合分析思維的正確性。癌根治性手術(shù)是當(dāng)前臨床手術(shù)治療的主體，癌根治手術(shù)顧名思義是徹底根除癌病灶或組織，延續(xù)病人生命。目前雖然手術(shù)技巧顯著提高，但是尚無一種手術(shù)是真正意義上的根治手術(shù)。手術(shù)中對(duì)癌灶的干擾、擠壓等是術(shù)后轉(zhuǎn)移或侵襲的主要原因。而近年研究顯示，消化道癌、乳腺癌、卵巢癌等癌及癌組織中環(huán)氧化酶-2(COX-2)呈現(xiàn)高表達(dá)，進(jìn)一步研究認(rèn)為COX-2在抑制癌細(xì)胞凋亡、促進(jìn)癌組織血管再生等方面發(fā)揮重要作用[11,12]，而同期PCA研究華結(jié)果顯示COX抑制劑如氯諾昔康、羅非昔布等用于手術(shù)病人病人超前鎮(zhèn)痛與PA均取得良好效果[13]，因而作者認(rèn)為通過圍手術(shù)期COX抑制劑的使用，特別是COX抑制劑PA可能是有效防治癌手術(shù)轉(zhuǎn)移侵襲的一條途徑。

　　綜上所述，傳統(tǒng)的肌注鎮(zhèn)痛劑與當(dāng)前PCA的臨床思維均存在不同程度的局限性，而實(shí)踐性思維結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理論將為PA臨床思維開拓新思維空間，從病人整體治療需求提高PA的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平。